Rekam Medis Sebagai Bahan Pembuktian Dalam Perkara hukum
Oleh : Akasah, AMd. Perkes, S.Sos., MM.
Kasus Fatuck vs Hillside Hospital, 1975
Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang pasien penyakit jiwa setiap 15 menit. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil bunuh diri. Dalam pembuktian di pengadilan, pada Rekam Medis (yaitu dalam catatan perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit. Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian (prima facie case of negligence).
Dari gambaran kasus di atas menunjukan bahwa rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam perkara hukum didepan pengadilan, Hal tersebut sesuai dengan Permenkes No. 749a/1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5, manfaat yaitu:
- Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
- Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
- Bahan untuk kepentingan penelitian
- Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
- Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Rekam medis sendiri dapat diartikan sebagai catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan, baik rawat jalan, rawat inap maupun di UGD .
Rekam medis sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum, bisa digunakan baik yang berkaitan dengan perkara pidana maupun perdata. Khusus untuk dalam perkara pidana pembuktian tentang terjadinya pidana, dapat diberikan pada proses pemeriksaan penyidikan sampai di tingkat persidangan.
Pemaparan isi rekam medis untuk pembuktian perkara hukum, dapat dilakukan oleh dokter yang merawat baik dengan izin tertulis maupun tanpa izin dari pasien, karena ini berkaitan dengan perkara hukum maka pemaparan dapat dilakukan tanpa izin pasien, untuk yang tanpa izin harus memenuhi syarat dulu seperti dijelaskan Permenkes No. 749a tahun 1989 pasal 11 ayat (2) menyatakan, ”Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis, tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku”.
Rekam Medis yang digunakan sebagai alat bukti (tanpa meminta keterangan dokter pembuatan rekam medis di depan persidangan) dapat dikategorikan sebagai alat bukti surat, karena sesuai dengan kriteria alat bukti surat pada KUHP pasal 187 huruf a, yaitu ”berita acara dan surat lain dalam bentuk resmi yang dibuat pejabat umum yang berwenang atau yang dibuat dihadapannya, yang memuat keterangan tentang kejadian atau keadaan yang didengar, dilihat atau yang dialaminya, disertai dengan alasan yang jelas dan tegas tentang ketarangan itu”
Sedangkan dokter pembuat/yang mengisi rekam medis yang diminta untuk memberi ketarang di persidangan oleh hakim, berdasarkan pasal 186 KUHP dikategorikan sebagai alat bukti keterangan ahli.
Dari penjelasan di atas, secara peraturan, rekam medis dapat digunakan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum, tetapi permasalahannya adalah rekam medis seperti apa yang dapat dipakai sebagai alat bukti ?, Apakah asal ada berbentuk rekam medis sudah pasti dapat dipakai sebagai bahan bukti ?
Pada kenyataannya tidak semua rekam medis dapat dijadikan bahan bukti dipengadilan, tetapi harus memenuhi syarat. Menurut J. Guwandi Rekam medis tidak dapat dipakai sebagai alat pertanggungjawaban atau bahan bukti didepan pengadilan, apabila :
1. Tulisannya tidak dapat dibaca (legible) oleh orang lain (hakim,pengacara dan lain-lain)
2. Terdapatnya penghapusan, penambahan, pencoretan yang menutupi tulisan sehingga tidak dapat dibaca lagi
3. Diketahui telah dilakukan penggantian lembaran Rekam Medis
4. Telah dilakukan perubahan-perubahan pada catatan atau angka-angka
5. Tidak dicatat apa yang telah dilakukan.
Untuk itu perlu dikelola agar rekam medis dapat memenuhi syarat bukan hanya sebagai bahan bukti dalam perkara hukum tetapi semua manfaat pada rekam medis dapat digunakan. Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis yang :
- Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar
- Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran
- Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
- Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur
- Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi
- Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan
- Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi
- Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan
- Terjamin kerahasiaannya
- Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
Untuk menghasilkan rekam medis yang berkualitas serta berkaitan dengan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum, maka ada menurut Guwandi, ada beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah:
- Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung
- Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak dilakukan
- Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis
- Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf
- Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya.
- Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal.
b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis, apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.
- Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang dicoret masih bisa dibaca.
- Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencoret-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.
- Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan.
Dengan demikian setiap sarana pelayanan kesehatan harus dapat membuat dan memelihara rekam medis yang baik, minimal terhindar dari lima hal yang tidak dapat dijadikan sebagai bukti dipengadilan
Post
